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[전문가오피니언] 보편적 건강보장을 향한 신남방정책과 한-아세안 협력의 과제
동남아시아 일반 백용훈 서강대학교 동아연구소 - 2020/07/15
아세안 보건협력의 역사: 전염병과 지역 안보(regional security)
아세안의 보건협력은 1980년 마닐라에서 처음으로 개최된 보건장관회의(AHMM, ASEAN Health Ministers Meeting)를 통해 시작되었다. 당시 아세안 회원국이었던 인도네시아, 말레이시아, 필리핀, 싱가포르, 태국의 보건장관들은 ‘아세안 국가들 간 건강에 대한 지역적 협력을 강화하는 선언문’을 채택하였다. 주요 내용은 ① 회원국 국민들의 건강에 관심을 가지고, ② 건강 문제에 있어서 국가 간 유사성과 차이점을 확인하고, ③ 각 국가의 경험, 전문 지식, 그리고 자원을 공유함으로써 얻을 수 있는 이점을 인식하고, ④ 삶의 질을 향상시키는데 있어서 건강의 중요한 역할을 고려한다는 것이었다.
이후 브루나이(1984년), 베트남(1995년), 라오스와 미얀마(1997년), 그리고 캄보디아(1999)가 차례로 아세안에 가입했고, 2000년에 10개국으로 구성된 제5차 아세안보건장관회의가 인도네시아 족자카르타에서 개최되었다. 아세안 보건장관들은 ‘건강한 아세안에 관한 선언문’을 채택하였고 주요 내용은 ① 건강 문제는 빈곤, 도시화, 산업화, 환경오염, 생활 방식 관련 질환, 그리고 스트레스 관련 문제라는 점을 충분히 인식하고, ② 세계화 및 무역 자유화로 인하여 발생하는 도전과 기회의 측면에서 보건 분야의 준비가 필요하다는 점을 확인하며, ③ 재정적 제약에도 불구하고 행동 계획 및 프로그램을 공식화하고 건강 관련 역내 활동을 이행하는 것을 촉구하는 것이었다.
이상과 같이 1980년대부터 2000년대 초까지 보건 협력은 건강 문제를 지역 거버넌스를 위한 의제로 두려는 노력이 부재했다. 지역 내 보건협력은 보건의료에 대한 접근, 건강한 생활 습관 증진, 전염병 통제 능력 향상, 그리고 마약 퇴치 등과 같은 공통의 관심 분야를 ‘확인’하는 것에만 중점을 두었고 협력을 위한 제도적인 성과는 나타나지 않았다. 그 이유는 다음과 같다. 첫째, 건강은 주로 개별 국가의 발전과 경제 성장을 위한 중요한 문제로 고려되었고 자국 국민들의 건강을 어떻게 관리하고 향상시킬 것인가의 문제로 귀결되었다. 역내 국가들 간의 경제발전의 격차로 인하여 건강과 보건의료 수준 역시 차이가 나타났기 때문이다. 둘째, 보건 분야는 지극히 국내적인 문제로 인식되고 있었다. 아세안 규범에 따라 역내 국가들은 서로 간의 내정 불간섭(non-interference)을 주요 제도적 장치로 두고 있기 때문에 회원국 국민들의 건강과 관련된 민감한 문제를 다루는데 소극적이었다. 끝으로, 세계보건기구(WHO)가 개별 국가들과의 양자 수준에서 건강 문제를 담당하고 있었고 관련 체제를 개발하는데 주도적인 역할을 했기 때문이다.
아세안에서 건강 문제에 관한 인식은 2003년 중증급성호흡기증후군(SARS, Severe Acute Respiratory Syndrome, 이하 사스)의 발발을 기점으로 달라졌다. 이전에는 보건에 관한 인식이 주로 ‘경제 성장’의 관점에서만 이해되었다면 사스 사태 이후 아세안은 보건을 ‘지역 안보’(regional security)의 문제로 인식했다. 2002년 11월에 중국 광동 지방에서 시작된 것으로 추정되는 사스는 2003년 2월에 중국 내 6개 도시에서 의심환자가 발생했고, 이어서 홍콩, 베트남 하노이, 그리고 독일, 캐나다, 스위스, 태국 등 7개 나라로 확산되었으며 2004년 7월까지 전 세계적으로 8,000여명이 감염되었다. 사람들의 이동이 증가하면서 국경 간 전염의 위험도가 증가했고 이에 따라 전염성 질병의 발생에 대한 주의와 감시의 필요성이 강조된 것이다. 이에 따라 전염병의 확산을 막기 위하여 각 부문과 정부기관 간 더 깊은 협력 체제를 구축하는 것에 대한 중요성이 증대되었다.
사스 사태 이후 처음으로 개최된 제7차 아세안보건장관회의가 2004년 4월에 말레이시아 페낭에서 개최되었고 이 회의의 주제는 ‘국경 없는 보건’(Health Without Frontiers)이었다. 이러한 배경은 2003년 10월 발리에서 개최된 제9차 아세안 정상회의(ASEAN Summit)의 권고에 따른 것이다. 아세안 정상들은 경계의 구분이 없는(seamless) 아세안에서 보건 협력이 변화와 확장의 위기에 처해 있고, 의료서비스 등을 우선 부문으로 협력을 가속화하고, HIV/AIDS, 사스 그리고 조류 독감과 같은 전염병 예방 및 통제를 포함하여 공중 보건 분야의 협력을 더욱 강화하며, 의약품에 대한 접근성을 높이기 위한 공동의 지역 행동을 지원하는 것에 합의하였다.
이때부터 아세안은 보건 이슈를 관리하기 위한 지역적 프레임워크를 적극적으로 제도화하기 시작했다. 사스 사태 이후 시작된 많은 조치는 주로 국가 및 지역 차원에서 질병 발생 모니터링을 강화하기 위한 것이었고 이러한 작업은 2004년에 처음으로 개최된 아세안+3 보건장관회의로 인하여 더욱 가속화되었다. 대표적인 예를 들면, 2014년 12월에 아세안은 역내 조류 독감 확산을 감시하기 위하여 고병원성 조류 인플루엔자(Highly Pathogenic Avian Influenza, 이하 HPAI) 태스크포스(Task Force)를 설립했고, 아세안을 창설한 5개 회원국에 특정한 역할을 수행하는 조직을 설치했다.
인도네시아는 백신 접종과 도태 절차(culling procedures)를 일치시키는 것이었다. 말레이시아는 질병을 억제하고 비상 대비 태세를 강화하며 역내 질병 없는 지역(disease-free zones)을 구축하기 위한 행동계획 초안을 마련하는 것이었다. 필리핀은 문제에 대한 대중의 인식을 높이는 것이었다. 싱가포르는 정보 공유 시스템을 구축하는 것이었다. 태국은 질병을 탐지하고 바이러스 샘플의 빠른 교환 및 분석을 보장하는 감시 시스템을 구축하는 것이었다. 이후 이 계획은 2005년 10월에 조류 독감을 위한 지역 기금 설립과 3년간의 행동계획(2006~2008)으로 강화되었다. 이 기금은 HPAI의 통제 및 근절을 위한 지역적 프레임워크 하에 포함되었다.
아세안의 전염병 퇴치에 관한 노력은 더 광범위한 아세안+3 프레임워크 내에서 관련 이니셔티브에 의해 보완되었다. 사스 발생 기간 동안 아세안과 한국, 중국, 일본 세 국가의 지도자들은 특별보건정상회의를 소집하여 질병의 확산을 관리하기 위한 대응을 결정하고 국경 통제 및 이민 관련 문제를 해결해나가는데 필요한 조치를 마련하도록 했다. 대표적으로 아세안+3 신흥전염병(Emerging Infectious Diseases, 이하 EID) 프로그램이 설립되었다. 협력 프로그램 중 상당수는 질병 감시를 위한 국가 및 지역의 역량 강화와 모든 유행병 발생에 대비 한 조기 대응 능력에 초점을 두고 있다.
아세안+3 협력은 1997년 금융위기를 계기로 시작되었지만, 보건 분야에서의 실질적인 협력과 제도화가 이행된 시점은 2003년 이후부터다. 모자 보건뿐만 아니라 전염병역학훈련네트워크, 위험 커뮤니케이션, 파트너십 실험실, 동물 및 인간 건강 협력, 그리고 말라리아, 광견병, 뎅기열을 포함한 특정 질병 치료, 전통 의학, 그리고 사회 복지 및 개발 분야, 환경 분야 등 다양한 부문으로 확대되어서 진행되어왔다. 이에 따라 지역 감시 및 위험 커뮤니케이션, 역량 구축 등 보건 안보 관련 다양한 메커니즘과 네트워크가 등장했다(<그림 1> 참조).
지속가능발전과 아세안 국가들의 보편적건강보장(UHC)의 양상
아세안의 보건 협력은 안보적인 측면에서 전염병 퇴치에 중점을 두고 시작되었지만 최근 협력 틀을 보면 건강을 인권, 형평성, 보호, 사회 복지 및 정의 등 포괄적이고 총체적인 틀에서 인식하고 있으며 건강 안보 관련 위협을 해결하기 위한 협력에서 그치는 것이 아니라 실행 가능한 프로그램 및 정책으로 변환하는 것을 목표로 하고 있다.
2015년 이후 아세안의 보건 관련 의제(2016~2020)는 ‘건강 보장을 위한 총체적인 접근 노력’에 초점을 두었다. 구체적인 의제는 ① 비전염성질병의 예방과 통제를 포함하는 건강한 생활양식 증진(Promoting Healthy Lifestyle), ② 모든 위험과 새로운 위협에 대한 대응(Responding to All Hazards and Emerging Threats), ③ 보건 시스템 및 건강관리에 대한 접근성 강화(Strengthening Health System and Access to Care), ④ 안전한 음식, 식수 및 위생에 대한 접근을 포함한 식품 안전 보장(Ensuring Food Safety)이다.
이상의 네 가지 의제는 지속가능발전목표(Sustainable Development Goals, SDGs)의 세 번째 목표인 건강한 삶과 웰빙(Good health and well-being)을 기반으로 구성한 것이다. 건강한 삶과 웰빙은 모든 인류가 양질의 의료 서비스를 제공받을 권리가 있으며, 각종 전염성 및 비전염성 질병으로부터 보호받을 권리가 있다는 것을 강조하는데, 가장 핵심은 바로 보편적건강보장(Universal Health Coverage, 이하 UHC)이다. UHC는 모든 사람이 질 좋은 서비스를 재정적 어려움 없이 보장받을 수 있는 것을 의미한다. 즉, 인구(People), 의료서비스(Services), 그리고 재정(Finance)으로 구성된 세 축을 기준으로 인구 집단의 보장성 확대, 다양한 의료서비스 제공, 그리고 서비스를 이용하는데 있어서 비용부담의 감소가 주요 목표이다(<그림 2> 참조).
UHC의 개념에서 유의할 점은 보편적 건강보장이 무료 보장을 의미하는 것은 아니라는 점이다. 어떤 국가도 지속가능한 방식으로 모든 의료서비스를 무료로 제공할 수 없기 때문이다. 즉, 단순히 재정의 문제뿐만 아니라 보건시스템의 구성 요소, 서비스 전달체계, 인력, 시설, 네트워크, 기술 및 정보 체계, 법제 등을 모두 고려해야하며, 형평성(equity), 개발 우순(development priorities), 사회적 포용(social inclusion)과 응집(cohesion) 등을 강조한다. <그림 2>에서 보면 색깔이 있는 작은 육면체의 크기가 얼마나 확대되는가가 중요한데, 이 때 육면체의 폭과 높이는 국가마다 다를 수 있다. 국가별로 정책 목표 달성의 우선순위가 다르고 보건의료체계 등 제도적 환경이 다양하며 그 제도를 이해하는 국민들의 인식 등 사회문화적 맥락 역시 차이가 있기 때문이다.
동남아시아 지역에서 UHC는 WHO의 주요 이니셔티브 중 하나다. 하지만, 아세안 10개국은 WHO의 서로 다른 지부에 속해 있기 때문에 UHC에 관한 중점 사항이 서로 다르게 적용되고 있다. 필리핀 마닐라를 거점으로 하는 서태평양지역사무소(Western Pacific Regional Office, WPRO)에는 브루나이, 캄보디아, 라오스, 말레이시아, 필리핀, 싱가포르, 베트남이 포함되며 형평성, 성인지적 관점에 기초한 서비스 전달, 보건 재정, 그리고 거버넌스 발전에 중점을 두고 있다. 그리고 인도 뉴델리를 거점으로 하는 동남아시아지역사무소(South-East Asia Region Office, SEARO)에는 인도네시아, 미얀마, 태국이 포함되며 보건 인력 양성 및 의약품에 대한 접근에 중점을 두고 있다.
2019년 8월에 캄보디아 시엠립에서 개최된 제14차 아세안보건장관회의에서는 UHC가 아세안 국가의 공통의 목표라는 점을 다시 한번 확인하였다. 아세안 보건장관들은 1차 의료 강화, 필수 의약품의 이용가능성, 비용 효과적인 건강 치료 등이 중요한 과제라는 점에 합의했다. 단, 개별 국가의 발전 정도에 따라 UHC의 단계와 그 양상이 서로 다르기 때문에 각 국가의 맥락을 고려해야 한다.
2017년 기준 국가별 UHC 지수에 따르면, 아세안 10개국은 세 그룹으로 구분 가능하다. 브루나이, 말레이시아, 싱가포르, 태국의 지수는 약 80%로 UHC 구축에 성공적인 국가들이며 모든 인구가 의료보험에 의해 보호받는 국가들에 해당한다. 말레이시아의 공공의료 시스템은 일반 조세(general tax)로 운영되고 국민보건서비스(National Health Service, NHS) 체계의 안정적 운영을 통해 모든 인구 집단에 대하여 수준 높은 보조금을 지급하는 등 보편적 의료보장을 달성했다고 평가받고 있다. 싱가포르의 의료서비스는 공공부문과 민간부문의 이원적인 공급체계로 이루어져 있다. 의료보장체계는 정부가 일반조세를 재원으로 2, 3차 공공병원 입원진료비의 최대 80%까지 비용을 보조한 뒤, 나머지 진료비는 3M(MediSave, MediShield, MediFund) 의료보장체계를 운영하여 개인이 부담하도록 한다. 태국은 다중 의료보장체계를 통해 2002년 보편적 건강보장을 달성했다. 고용주, 근로자, 정부 3자 부담으로 운영되는 사회건강보험(Social Health Insurance, SHI) 제도, 공무원 및 부양가족에 대한 제도, 그리고 공적부조제도 등을 운영 중이다. 태국의 의료시스템은 일반 조세, 사회보험료, 개인보험 그리고 본인부담(Out-of-pocket payments, OOPs)를 통해 자금이 조달된다.
UHC의 중간단계에 있는 국가들은 인도네시아, 필리핀, 베트남이고 그 지수는 약 64.3%이다. 이 국가군은 국민들에게 의료서비스를 제공하기 위한 법률을 통과시켰지만 모든 시민을 커버하는 것은 아닌 상황인 경우에 해당한다. 인도네시아는 2011년 건강보험법을 제정하였고 2019년까지 전 국민의 건강보험 가입을 목표로 건강보험공단(BOJS Kesehatan)이 국가 보건시스템을 관리하기 시작했지만 2019년 8월 기준 전 국민의 80%가 건강보험에 가입 중인 것으로 나타났다. 필리핀의 건강보험은 1995년 국민건강보험법을 제정하여 국민건강보험프로그램을 도입하였고 필리핀 건강보험청(PHIC, Philippine Health Insurance Cooperation 또는 PhilHealth)에 의해 운영된다. 운영수입의 대부분은 가입자가 지불하는 건강보험료로 충당된다. 2019년 5월 기준 약 98%의 인구가 건강보험에 가입 중이지만 서비스 공급, 이용가능성, 그리고 균일성(uniformity)은 전국적으로 고르지 않다. 베트남의 사회보험제도는 1992년부터 시작되었다. 1998년에 지방 성(province) 단위로 구분되던 건강보험기금을 하나로 통일하였고 2002년부터 건강보험은 사회보험(Vietnam Social Security) 체계에서 관리되고 있다. 1999에 제정된 건강보험법에서는 의무가입과 자유가입으로 구분하였지만, 2015년부터 전 국민이 건강보험에 의무적으로 가입하도록 법이 개정되었다. 2019년 말 기준 전체 인구의 약 90.7%가 건강보험에 가입한 것으로 나타났다. 베트남은 보건의료 지표가 가장 빠르게 개선되고 있는 국가 중 하나에 해당하지만 비공식부문(informal sector) 근로자에 대한 건강보험의 확대는 더딘 상황이다.
끝으로, 캄보디아, 라오스, 미얀마는 재정 자원의 부족으로 의료서비스 접근에 대한 격차가 존재하는 등 어려움을 겪고 있다. 라오스 정부는 재정의 문제로 인하여 2020년까지 일원화하려던 건강보험제도를 2025년으로 기한을 연기하였다. 캄보디아의 경우 국가사회보호정책프레임워크 2016~2025(National Social Protection Policy Framework 2016~2025)에 따르면, 전 국민을 대상으로 일원화된 건강보험제도를 구축할 계획을 가지고 있다. 미얀마의 경우 보건부는 의료비에 대해 환자본인이 직접 부담하는 제도를 도입하였고 이를 통해 자금을 조달한다.
신남방정책과 한-아세안 협력의 과제
신남방정책은 사람(People), 상생번영(Prosperity), 평화(Peace) 공동체를 목표로 하는 3대 축을 중심으로 16개의 추진과제로 구성되어 있다. 이 중 보건 분야의 경우 ‘06. 신남방 국가의 삶의 질 개선’ 그리고 ‘10. 신산업 및 스마트 협력’에만 각각 ‘보건 의료 개발 협력을 통한 질병 대응 역량 강화’ 그리고 ‘보건의료업 및 제약, 의료기기 해외진출 지원’ 등의 정책과 이행방안이 제시되어 있다. ‘사람’ 중심의 신남방정책에 부합하는 보다 구체적인 협력의 과제가 마련되어야 하며 3대 축을 중심으로 보건 분야를 보다 세분화하여 이행과제를 구축하고 협력을 위한 프로그램이 진행되어야 하겠다.
보건 분야는 크게 감염성 질병, 비전염성 만성 질환, 그리고 보건의료 체계 등으로 구분가능하다. 감염성 질병의 경우 아세안 보건협력의 기제로 작동한 안보의 측면에 주목하여 평화 공동체(Peace) 목표 중 비전통안보의 세부 이행과제에 보건 안보를 추가 구성하여 정책을 추진할 필요가 있다. 감염성 질병은 팬데믹(Pandemic) 가능성이 있는 신종 감염병과 HIV/AIDS, 말라리아, 결핵 등의 감염병으로 구분가능하다.
비전염성 만성 질환은 상생번영(Prosperity) 공동체의 측면에서 고려해볼 필요가 있다. 코로나19 사태로 인하여 동남아시아 국가들의 보건복지에 대한 관심이 커졌지만 주로 감염병과 의료체계 등의 지표에만 주목하고 있다. 하지만, 동남아시아 지역에서 더 심각한 문제는 전염병의 불확실성과 함께 비전염성 만성 질환의 환자가 증가하는 질병의 이중 부담(double burden)이다(<그림 3> 참조). 당뇨병과 고혈압을 비롯하여 사망 및 질병의 위험이 커지는 주요 질병에 주목하고 이에 필요한 의약품 및 의료기기 지원 등 예방 및 조기 진단과 만성 질환의 효과적인 치료를 위한 협력이 요구된다.
그리고 보건의료 체계의 경우 사람(People) 공동체의 관점에서 삶의 질 향상과 보편적의료보장을 위한 보건의료 체계의 제도화와 보건서비스 제공자들의 역량 구축 및 강화가 필요하다. 동남아시아 국가들의 경우 대도시와 그 외 지역의 의료 수준의 격차가 상당하다. 따라서 도시뿐만 아니라 농촌 지역에 거주하는 사람들의 의료서비스에 대한 접근 가능성을 증대시키고 삶의 질을 향상시키기 위한 협력이 요구된다. 즉, 지역 사회로 분산된 치료를 위한 인력 양성, 필수 의약품에 대한 접근 보장 그리고 이를 가능하게 하기 위한 법적 및 제도적 환경 구축 등을 위한 협력이 필요하다.
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