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[전문가오피니언] 베트남의 보편적건강보장과 의료접근성 강화: 의사의 이중 진료와 원격 진료
베트남 백용훈 단국대학교 아시아중동학부 베트남학전공 조교수 2022/07/11
1978년 세계보건기구(WHO, World Health Organization)의 알마아타(Alma Ata) 선언은 개발도상국에서 1차 보건의료를 중심으로 한 건강보장이 확대되는 데 큰 영향을 미쳤다. 이후 많은 나라가 기초 보건의료에 대한 접근성은 물론이고 보편적 보장과 형평성 등을 지향하게 되었다. 2015년 유엔(UN) 정상회의에서는 지속가능발전목표(SDGs, Sustainable Development Goals)에 보편적건강보장(UHC, Universal Health Coverage)이 보건의료 분야의 핵심 과제로 포함되었고 저소득 혹은 중간소득 국가들은 보편적 보장을 달성하는 것을 핵심 정책 목표로 삼고 있다.
WHO가 정의하는 UHC 개념은 누구도 배제되지 않고 모든 사람들이 필수적인 의료서비스를 재정적인 부담 없이 이용 가능하도록 보장하는 것을 의미한다. 최근 UHC는 의료 체계가 건강형평성을 달성하는지의 여부를 측정하는 틀로 사용되고 있는데, 특히 의료접근성 측면에서는 빈곤층, 소외된 지역, 그리고 도시로부터 멀리 떨어진 지역에 거주하는 사람들이 이용하고자 하는 의료서비스 공급의 유형을 결정하는 핵심 요소로 간주된다.
전 세계적으로 인구 증가와 노령화 그리고 국민들의 의료 수준에 대한 기대로 인하여 각 국가의 공중보건시스템은 공공지출의 증가, 제한된 인적자원의 역량 함양, 의료서비스의 질적 제고 등을 위한 과제에 직면해 있다. 베트남은 1986년 도이머이(Doi Moi) 이후 사회주의 지향적인 시장경제체제로의 전환을 이행 중이며, 공공과 민간 영역의 의료서비스가 혼합된 체계 하에 다양한 보건의료 부문의 개혁을 추진하고 있다. 베트남의 공중보건 시스템은 네 단계, 즉 중앙(central), 성 (province)급, 현 (district)급, 그리고 사(commune)급으로 구성되며 병원, 보건센터, 진료소, 그리고 보건소가 전국적으로 분포해 있다. 민간 의료서비스 시설은 1989년에 공식적으로 인정됐고 농촌 인구에게 1차 의료 및 의약품 판매 서비스를 제공하며 공공 부문과 경쟁하는 양상을 보여주고 있다.
본 글에서는 혼합된 보건의료 체계를 구축하고 있는 베트남이 당면한 문제점을 짚어보고, UHC 가운데 특히 의료접근권을 위한 제도적 여건들이 보완되고 있는 상황에서 최근 실시한 두 정책, 즉 의사의 이중 진료와 원격 진료 사례를 소개하며 그 특징을 파악하고자 한다.
혼합된 보건의료 체계의 이행과 결과
도이머이 시행 이후 베트남은 주요 공공서비스에 대한 사회화(Socialization) 정책을 실시했다. 사회화 정책이란 ‘사회의 모든 가능한 자원을 동원’하도록 장려하여 국가와 사회가 비용과 책임을 서로 분담하는 이니셔티브에 해당한다. 이러한 정책의 목표는 거시경제 개혁에 따른 재정 자원 문제를 극복하기 위한 것이었는데, 이에 따라 정부는 보조금을 줄이고 민간 부문과 여러 사회단체의 자원을 동원할 수 있도록 각종 규제를 개혁했다.
보건의료 부문에서 이행된 주요 사회화 정책은 서비스 비용에 대한 사용자 부담금(User-fee for Service Payment) 제도(45-HDBT) 도입과 민간의료공급 합법화(1989년), 사회건강보험(Social Health Insurance) 제도(299/1992/ HDBT, 1992년) 도입, 공공병원의 재정 자율성(Financial Autonomy in Hospotals)(10/2002/ND-CP, 2002년) 증대, 사적 의료 부문(Private Health Sector)과 의약품 시장(Drug Market)의 법제화(11/2007/TTLT-BYT-BTC-BCT, 2007년) 등이다.
민간 의료공급 확대는 사적 의료서비스 공급 시설의 급증으로 이어졌다. 이론적으로 볼 때 민간 의료서비스는 소비자들에게 더 많은 선택권, 혁신, 더 낮은 가격의 혜택을 제공한다. 특히, 공공보건 서비스에 대한 과밀을 완화시켜주거나 국가가 보호하지 못하는 대상과 지역에서 서비스를 제공하는 등 긍정적인 기능을 한다. 또한, 환자의 요구와 선호도를 높이는 데 기여하고 거시경제적 측면에서 민간 의료서비스는 신규 일자리 창출, 세제 수입 증대, 그리고 경제 성장의 원천이 된다.
하지만 일반적으로 영리를 목적으로 하는 민간 의료시설은 도시 지역에 집중되어 있다. 자격을 갖춘 의료종사자 역시 도시 지역에서 근무하는 것을 선호한다. 따라서 농촌 지역에서 민간 의료서비스의 질은 일반적으로 공공서비스보다 열악한 경우가 많으며, 농촌에 거주하는 의료서비스 이용자들은 자격이 부족한 의사로부터 상대적으로 낮은 치료를 받을 가능성이 크다. 소규모이며 표준화되지 않은 민간 의료시설이 많기 때문이다. 물론 공공 혹은 비영리 시설은 의료서비스에 대한 접근에 제한이 있거나 서비스가 적절하게 제공되지 않는 농촌 지역에서 일정한 역할을 담당한다.
세계은행은 민간 부문이 이익 실현을 위하여 공공 부문보다 더 효율적이고 질적으로 우수할 수 있다는 점을 강조한다. 단, 민간 시설에서 제공하는 의료서비스의 질은 그 유형과 지역적 상황에 따라 다르다. 농촌 지역에서 민간 의료시설은 국가 공중보건시스템, 예를 들면 마을 보건소보다 더 저렴하지 않음에도 불구하고 더 나은 서비스를 제공하지 않는 경우도 있다. 특히 비전염성 만성 질환에 대한 치료의 경우 농촌 지역에 위치한 민간 의료시설의 기준은 국가 표준에 미치지 못한다. 이러한 질적으로 낮은 수준의 의료서비스는 높은 수준의 자가치료, 지역사회 보건 센터의 낮은 활용, 그리고 대도시에 위치한 3차 의료시설의 과잉 활용 등의 요인을 만들었다.
베트남에서 공공-민간 부문의 혼합된 보건의료 체계는 의도하지 않은 결과, 즉 의료서비스 이용에 대한 ‘불평등’을 증가시켰다. 공공병원은 재정적 문제를 해결하기 위하여 수익의 잠재성이 높은 분야로 투자하는 데 집중했다. 이로써 한편으로는 다양하고 질 좋은 병상 시설과 의료서비스를 제공하지만 다른 한편으로는 일반적인 서비스보다 높은 수수료를 이용자에게 부과하면서 수익을 극대화했다. 즉, 환자 본인부담금 제도와 공공병원의 재정 자율성 증대 제도는 개인의 의료비 지출을 오히려 증가하게 만들었다. 물론 정부는 빈곤층 등 재정적 지원이 필요한 집단에 대해서는 비용 면제 등의 정책을 시행했지만, 대부분 의료서비스 비용이 아닌 약품 구매를 지원하는 데에만 그쳤기 때문에 실질적인 도움이 되지 않았다.
베트남 보건전략정책연구원의 병원 재정자율성 시행이 의료서비스 공급과 이용에 미치는 영향 평가에 따르면, 사회화 정책은 병원의 자율경영체제로의 이행에 따라 의료서비스 제공 상황은 서비스의 질과 가격을 포함하여 국민의 의료서비스 접근성에 영향을 미치고 있다. 특히, 인적 자원의 자율성은 의사, 간호사, 그리고 의료 분야 기술자의 구조에 영향을 주었다. 일부 병원의 경우 의사 수를 늘리는 반면 간호사를 거의 모집하지 않아 포괄적인 환자 치료의 문제가 나타났다. 사회화 정책은 영리를 목적으로 하는 건강검진과 치료 분야에 집중되고 있는 반면 예방 분야에서는 거의 추진되지 않고 있다.
주요 문제를 정리하면 다음과 같다. 첫째, 하위 수준의 병원을 우회함에 따른 중앙 및 성급 병원의 과부하, 둘째, 보건 인력의 불평등한 분포와 인력 공급의 어려움, 셋째, 총 의료비 증가와 높은 수준의 환자 본인 부담금이다. 건강보험법에 따라, 환자는 행정적으로 설정된 지리적 경계나 시설의 기술 수준과 관련된 제한 없이 모든 의료시설에서 의료서비스를 받을 수 있다. 이러한 정책은 하급 의료기관을 우회하고 상급, 특히 중앙 병원에서 진찰과 치료를 받는 것을 선호하면서 거주지 인근 지역 병원의 활용도가 낮아지고 대도시에 위치한 중앙 병원이 과밀화되는 결과를 낳았다.
의료접근권 보장을 위한 제도 보완: 의사의 이중 진료와 원격 진료
의사의 이중 진료
저소득과 중간소득국가의 정부는 민간 부문의 참여를 장려하여 공공의료 시스템을 보완하고자 한다. 많은 국가에서 보건서비스 제공의 공공-민간 혼합은 의료종사자가 공공과 민간의 관행을 결합할 수 있는 기회를 창출했다. 대표적인 현상 중 하나는 의료종사자가 공공과 민간 부문에서 동시에 진료하는 이중 의료다. 의사의 이중 진료는 노동 시장과 의료시스템에 영향을 미치고 UHC를 달성하기 위한 노력에도 영향을 미칠 수 있다. 보건서비스에 대한 접근, 형평성, 그리고 공중보건 의료시스템에서 환자가 받는 치료의 질에 직접적인 영향을 미치기 때문이다.
베트남 역시 공공보건 관련 의제 가운데 공공과 민간 시설에서 의사의 이중 진료 문제가 큰 이슈 중 하나였다. 의사의 공공-민간 관행은 크게 세 가지가 존재한다. 가장 인기 있는 유형은 공공 병원 밖, 즉 민간 부문이 소유한 의료 시설(의사 자신이 소유하거나 투자하지 않음)에서의 개인 진료이다. 두 번째로 인기 있는 유형은 의사가 소유하거나 투자한 의료기관에서 개인 소득을 높이는 경우가 있다. 끝으로 공공병원 내부에서 의사들의 개인 진료가 있다. 이 관행은 다만 외부에서의 실천에 비해 적은 편이다. 이러한 공공-민간 시설에서 행해지고 있는 의사들의 이중 진료는 의사의 소득뿐만 아니라 의료서비스 제공과 건강관리 시스템의 구조에 영향을 준다.
앞서 살펴보았듯이 UHC를 달성하기 위하여 베트남 정부는 공공병원을 개혁하고 민간 부문의 발전을 장려하는 정책에 주목한다. 베트남 병원의 87%가 공공 부문 소유이지만, 이들 중 많은 병원들이 공공 및 민간 의료서비스를 모두 제공한다. 공공병원에서의 공공 및 민간 서비스는 외형상 유사하지만 일정한 차이가 있다. 주요 차이점은 해당 서비스를 제공하는 데 사용되는 시설과 장치의 소유권이다. 정부가 공공병원용 장비를 구매하고 의사들에게 월 급여를 지급하기 때문에 공중 보건서비스의 가격은 소모품과 장비 비용만으로 구성된다. 반면 민간 의료서비스의 가격은 장비 감가삼각비와 인건비를 포함하기 때문에 공공서비스보다 가격이 높아질 수밖에 없다. 의사가 민간 서비스를 제공할 경우에는 제공된 서비스 양에 따라 추가 수입을 받게 된다. 공공병원에서 제공되는 민간 의료서비스의 수익은 자율 기금에 추가되어 자본 재투자 및 병원 직원 인센티브에 사용된다. 국민건강보험은 의료서비스에 대한 공적 가격을 보장한다. 따라서 환자는 개인 서비스를 이용할 때 더 높은 공공부담금을 지불한다.
의사의 이중 진료는 공공 부문 환자를 위한 의료서비스의 질과 접근에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다. 의사의 이중 진료로 인해 저위험 환자는 민간 의료시설에서, 고위험 환자만 공공 의료시설에서 치료하는 상황이 마련될 경우, 공공 의료시설로 환자들이 몰려드는 혼잡을 줄일 수 있고 이에 따라 공공 의료시설에서의 치료가 필요한 환자들은 더 나은 접근과 양질의 치료를 제공받을 수 있다. 의사의 이중 진료는 또한 보건의료를 위한 자원 문제와 공공의료 시스템의 자금 조달 문제와도 관련이 있다.
공공 의료시설의 의사가 민간 진료소에서 추가 근무할 수 있도록 허용할 경우 의사 노동력이 제한된 수준에서 의사 근무 시간의 총 공급과 생산성을 증대할 수 있으며 저소득 및 중간소득 국가들의 증가하는 의사 부족 문제를 완화시킬 수 있다. 또한 민간 의료시설에서의 추가 소득은 공공 의료시설에서의 상대적으로 낮은 소득을 보충해주기 때문에 공공 부문에서 숙련된 의사를 유치하는 데 도움이 될 수 있다. 즉, 의사의 이중 진료를 허용하는 것은 공공 의료시설에의 헌신에 대한 보상으로 간주될 수도 있다. 이는 저소득 및 중간소득 국가들의 정부가 공공의료시스템 자금 조달에 있어서 예산의 제약을 극복하는 데 도움이 된다.
하지만 부작용 역시 존재한다. 공공 병원을 이용하는 환자의 대기 시간은 민간 병원보다 긴 경우가 많다. 이러한 문제가 발생하는 이유는 이중 진료 관행을 실천하는 의사가 공공 부문보다 시간당 소득이 더 높은 민간 시설에서의 진료에 더 많은 시간과 자원을 쓰기 때문이다. 또한 이중 진료를 하는 의사는 공공 의료시설을 찾는 환자들이 민간 의료시설에서 치료를 받도록 권장하기 위하여 의도적으로 공공시설에서 질적으로 낮은 진료를 제공한다.
원격 진료
2020년 6월 3일 총리는 2025년까지 국가 디지털 혁신 프로그램 및 2030 비전을 승인(749/QĐ-TTg)했고, 이에 근거하여 보건부 장관은 2020~2025년 기간 동안 ‘원격 의료 검사 및 치료’ 프로젝트를 승인하는 결정문(2628/QĐ-BYT)을 발표했다. 이 결정문의 기본적인 목표는 모든 의료시설은 지속적으로 전문적인 지원을 받고, 모든 시민은 상시 의료 지원을 받는다는 것이다.
이 프로젝트의 실행은 코로나19 감염병의 복잡한 과정에서 다음과 같은 긍정적인 성과를 보여주었다. 첫째, 사회적 거리두기 조치를 시행하여 감염병을 예방 및 통제하는 과정에서 건강 진단 및 치료를 위하여 각 의료시설에 사람들이 집중되는 문제를 줄였다. 둘째, 농촌과 고산지역 등 빈곤층의 의료서비스에 대한 접근성을 증가시키고, 건강 검진과 치료비에 대한 비용을 절감시켜주었다. 끝으로, 지역 병원과 보다 우수한 진료 및 치료 서비스를 제공하는 중앙 병원 간 네트워크를 개발하는데 기여했다.
이 프로젝트를 통해 보건부는 하노이(Ha Noi)와 호찌민시(Ho Chi Minh City)에 위치한 보건부 소속 상급 병원에 네트워크를 구축하도록 지시했다. 그리고 보건부는 비엣텔(Viettel) 군통신 그룹과 협력하여 기반 시설을 업그레이드하고 활동의 연결 및 배치 요구사항을 충족하기 위해 병원에 정보 기술 장비를 설치하는 데 투자했다. 시행 1년 후 상급 병원 가운데 78%에 해당하는 32개의 병원들이 원격 건강 진단 및 치료 시스템을 개설했다. 비엣텔 네트워크와 줌(Zoom) 소프트웨어를 이용하여 1,500개 하급 병원이 연결되었다.
베트남-독일 친선 병원은 원격 상담, 진료 그리고 수술을 실시했고, 바익마이(Bach Mai) 병원은 351개의 하급 병원과 연결하여 상담에 참여하였으며, 호찌민시 중앙이비인후과병원 등은 매주 목요일에 정기적으로 하급 병원들과 상담을 가진 것으로 나타났다. 대도시뿐만 아니라 지방에서도 이행되었다. 중남부에 위치한 빈딘(Binh Dinh) 지방에서는 코로나19 관련 검사 및 치료를 위한 원격진료지원플랫폼(Telehealth)이 촉진되었다. 이 플랫폼을 기반으로 건강검진과 치료를 전개하기 위하여 성(province) 내 종합병원, 전문병원, 보건소에 화상회의 관련 장비를 갖추었다.
특히 지방 종합병원은 상급 병원과 상담을 진행했다. 이를 통해 지방에 위치해 있지만 우수한 의사에게 접근할 수 있고 성급 종합병원이 보건소와 기타 병원과 같은 하급 병원들과 협의할 수 있는 기반을 마련하였다. 하급 의료기관은 어려운 중증환자를 이송 없이 현장에서 진단 및 치료할 수 있고, 상급 의료시설의 전문가들로부터 기술을 얻을 수 있으며, 환자 역시 비용을 줄이고 위급한 상황에서 시간을 절약하여 중환자의 생명을 구하는 데 기여한다.
일반적인 상담 이외에도 온라인 응급 상담은 많은 환자들에게 시기 적절하고 효과적인 도움이 되었다. 의료서비스에 대한 사람들의 접근성이 크게 향상되어 이전에는 치료하기 어려웠던 심각한 질병으로 고통받는 많은 사람들의 이용 가능성이 증가했다는 것을 보여준다.
베트남 사례의 특징과 시사점
베트남의 보건의료 부문은 1989년을 기점으로 이전에는 완전한 공공서비스체계에서 이후부터는 공공과 민간 영역이 혼합된 공급체계로의 전환을 이행 중이다. 베트남의 1인당 GDP는 1990년 130달러에서 2021년 약 3,000달러로 증가했다. 경제 성장은 인구의 생활수준과 건강 상태를 개선하는 데 기여했고 동시에 건강관리에 대한 정부의 투자 증가를 촉진시켰다. 베트남의 보건의료 개혁의 방향성과 그 특징은 기본적인 서비스 패키지 보장과 재정적 보호보다는 건강보험의 대상 범위를 확대하는 데 중점을 두었다는 것이다. 그 결과 지난 20년 동안 베트남은 역내 유사한 경제 수준의 국가들에 비해 아동 사망률 감소 등을 포함하여 다양한 새천년개발목표(MDGs, Millennium Development Goals)에서 우수한 성과를 기록했다.
하지만, 빠르게 증가하는 의료 부문에 대한 요구와 함께 제한된 공공 지출, 건강 인력, 그리고 서비스 수준의 문제에 직면해 있으며 이를 해결하기 위하여 정부는 민간 부문의 의료서비스 공급을 확대했다. 베트남 정부는 의료서비스 패키지 확대와 재정적 보호보다는 보장 확대에 더 중점을 두고 있다. 정부는 제한된 의료 인력 및 부족한 접근성을 보완하기 위하여 상급 수준과 하급 수준 간 의료 인력 공유와 원격 진료 제도를 도입하였다. 하급 수준의 의료시설은 정보 기술을 기반으로 상급 수준의 병원으로부터 정기적이고 임시적인 전문적 지원을 받았다. 이로 인하여 상급 병원의 과부하를 줄이고 건강 진단 및 치료의 품질과 효율성을 증진시키며 의료서비스 이용에 대한 접근이 어려운 사람들의 만족도를 높였다. 프로젝트 시행 1년 후 많은 의료시설이 이 시스템을 통해 연결되어 하위 지역의 사람들이 상위 의사에게 접근할 수 있는 기회를 얻을 수 있었고 시간, 노력, 경제적 비용을 절약했다.
베트남에서 의사의 이중 진료와 원격 진료 사례는 공공과 민간 영역에서 제공하는 의료서비스의 혼합체계가 지역사회 주민들의 의료접근권을 보장할 수 있다는 점을 보여준다. 의사의 이중 진료는 재정 및 인적 자원이 제한된 국가에서 우수한 의료진에 대한 접근성을 증진하는 동시에 의사 부족 문제를 완화시킬 수 있다. 원격 진료의 경우 하급 의료시설은 상급 병원과의 협력을 통해 전문가들로부터 기술 학습, 지방 거주민들의 우수한 의사 및 병원에 대한 접근성 증진, 그리고 환자 역시 위급한 상황에서 시간 절약에 도움이 된다. 특히, ‘원격 의료 검사 및 치료’ 프로젝트는 코로나19 감염병이 복잡하게 발생한 시기에 인민의 건강을 보호하고 보살피는 등 의료보험 비용을 절감한 것으로 나타났다.
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